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新生儿真菌感染的诊治

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感染性疾病是新生儿期的重要疾病之一,也是引起新生儿死亡的重要原因。近年来随着对感染性疾病认识的加深和预防措施的改善,虽然发病有减少趋势,但目前在我国新生儿感染的发病率和病死率中仍占首位。病毒及细菌是新生儿感染最常见的病原,由于早产儿、低出生体重儿存在免疫功能低下,发生真菌感染的风险也较高。

关键词:新生儿;真菌感染;临床诊断;治疗

近年来,新生儿真菌感染逐渐增多,直接威胁到新生儿的健康乃至生命。患病新生儿皮肤黏膜常出现真菌感染,且易累及胃肠道、肺和脑膜等,引起深部真菌病。新生儿深部真菌感染后果严重,但临床表现不典型,需早期诊断和及时治疗。

一、资料与方法

1.1一般资料该研究方便选取该院2013年4月—2016年6月

收治的82例新生儿真菌感染患儿为临床观察对象。病患纳入标准:均经实验室检查确诊为侵袭性真菌感染;临床上存在皮肤黏膜受损、胃肠道反应、肺部感染等表现;患者均知情同意,并通过伦理委员会的批准。排除标准:早产儿;体质量低于1250g;近期有抗生素、激素治疗史。82例新生儿患儿中,男45例,女37例,就诊时日龄8~20d,平均日龄为(14.25±5.10)d,出生时体重1810~2480g,平均出生体重为(2053.67±104.30)g。其中11例患儿母亲在产前有霉菌性阴道炎病史,病程为龄2个月~3年,平均病程为(1.25±0.75)年。

1.2方法

1.2.1诊断方法

所有患儿入院后,通过体征、症状及病史检查,发现患儿主要存在如下主要临床表现:临床上表现为呼吸困难的患儿,同时存在三凹征及发绀表现,胸片检查结果显示气胸,且纵膈有移位倾向;对伴有吐沫、呻吟表现的患儿查体,发现单侧胸廓饱满,听诊有细湿啰音以及痰鸣;同时对存在皮肤黏膜受损表现的患儿实施体征检查和持续观察,部分患儿同时存在发热及皮疹表现,进一步行实验室检查,检验结果显示血常规白细胞或C反应蛋白、降钙元素或血清1等指标数值异常升高,提示存在严重感染。

1.2.2治疗方法

所有患儿均实施常规基础治疗,即给予氟康唑,静滴或口服治疗,首剂剂量为12mg/kg,之后改为6mg/(kg•次),静滴时严格控制注射速率,于30min左右滴注完。对存在呼吸困难表现的患儿,给予机械通气支持治疗,常规应用抗生素以控制感染,确诊为气胸者行胸腔闭式引流手术治疗。对皮肤黏膜受损者,全身应用抗生素以抗感染,并实施对症支持治疗,强化局部护理,发热者给予物理降温处理,皮疹者加强用药指导和皮肤护理。

二、结果

该组82例患儿中,在院期间治愈率为45.1%,出院后好转率为50.0%,放弃治疗或自动出院占4.9%,放弃治疗原因是合并有严重坏死性结肠炎或其他感染性疾病。

三、讨论

新生儿真菌感染最先多见于皮肤黏膜,随着病情发展可逐渐累及患儿胃肠道、肺部以及脑膜,从而引发深部真菌感染。造成新生儿真菌感染的主要致病菌为念珠菌、组织胞浆菌以及隐球菌等。临床经验证实,在NICU中,真菌败血症的发病率约占0.04%~0.2%,其中,约有3.8%~12.9%的患儿为极低体重儿,目前,真菌感染已经成为极低体重儿败血症的三大致病原因之一。真菌感染在发病初期常常无特异性表现,因而尽早诊治有着十分重要的意义。引发新生儿真菌感染的主要高危因素有早产、机械通气治疗、真菌原发定植、肠外营养支持治疗等,但是临床检查中,侵袭性真菌感染常常难以与细菌感染鉴别,通过组织病理检查,一般能够检测出真菌菌丝或者真菌孢子。而真菌培养检查由于检测耗时长,培养的阳性率比较低,不适用于早期诊断。但是在真菌细胞壁中,存在着一定的血清和3β-D葡聚糖,经定量检测可以查出,因此能够满足真菌感染早期诊断的要求。同时该定量检测法耗时较短,特异性、敏感性均比较高,基本不受抗生素以及内毒素等因素的干扰。

目前临床上常用的抗真菌药物主要包括:

1、多烯类

如两性霉素B,抑制真菌细胞麦角甾醇合成。对念珠菌、新型隐球菌、曲菌、毛霉菌和组织胞浆菌等多种真菌有较强的杀菌作用。但不良反应较多,尤其是具有肾脏毒性作用。两性霉素B难溶于水和脂质,不易透过血脑屏障。对全身性真菌感染必须静脉滴注,应用注射水溶解后,再稀释于葡萄糖液内缓慢滴入,浓度不超过0.05~0.10mg/mL,滴注时应避光,每次不少于6~8h滴完。首剂0.25~0.50mg/kg,静脉用药时间2~6h,维持量为0.5~1.0mg/kg静脉滴注,间隔24~48h,疗程4周左右。近年已有3种不同脂质体剂型的两性霉素B供临床使用,提高抗真菌活力,明显降低了肾毒性。

2、唑类

与两性霉素B相比较,毒性较低,对大多数真菌敏感。氟康唑(大扶康)是新型三唑类抗真菌药,能强有力而特异地抑制真菌甾醇合成,以及较好地渗入全身体液,且能渗入脑脊液。具有广谱抗真菌作用,可用于酵母菌病、双相真菌病,对白色念珠菌和新型隐球菌效果最好,对光滑念珠菌、克柔念珠菌却几乎完全耐药,对曲菌无效。推荐用法:负荷剂量12~25mg/kg,然后每次6~12mg/kg,口服或静脉滴注,静脉滴注需30min左右[11]。该药在早产儿血浆半衰期较长,可达30~180h,故用药间隔时间随胎龄和日龄而异。足月儿生后<7d,隔日用药1次;≥7d,每日1次。早产儿胎龄30~36周,生后<14d,隔日用药1次;≥14d,每日1次。胎龄≤29周,生后<14d,隔2日用药1次;≥14d,隔日1次。应密切观察肾功能、转氨酶和血常规。

四、新生儿真菌感染的预防

新生儿属于免疫低下群体,因此,要求临床医师规范医疗操作行为,尽可能减少医源性感染的机会。(1)加强无菌观念,防止交叉感染;(2)有创操作要避免皮肤、黏膜屏障的损害;(3)合理使用抗生素,尽量缩短疗程,避免滥用激素;(4)定期更换各种留置管,加强口腔、气管插管、胃管、引流管、导尿管的护理;(5)保持胃肠功能,尽早胃肠内营养。

参考文献:

1. Benjamin DK Jr, Poole C, Steinbach WJ, etal. Neonatal candidemia and  end-organdamage:a critical appraisal of the literature using meta-analytic  techniques. Pediatrics, 2003, 112(3 Pt1):634-640

2. Makhoul IR, Kassis I,  Smolkin T, et al.Review of 49 neonates with  acquiredfungal sepsis: further characterization.Pediatrics, 2001,  107(1):61-66

3. 张金萍,陈 超. 新生儿真菌感染的药物治疗[J] . 世界临床药物,2006, 27(9):552- 555.

4. Young TE,MangumB. Neofax 2010[S] . 23 ed. NJ:Thomson Reuters,2010: 42.

5.Kicklighter SD,Springer SC,Cox T,etal. Fluconazole for prophylaxis against candidal rectal colonization in thevery low birth weight infant[J].Pediatrics,2001,107(2):293-298.

6. KaufmanD,Boyle R,Hazen KC,etal. Fluconazole prophylaxis against fungal colonization and infection inpreterm infants [J]. N Engl JMed,2001,345(23):1660-1665.