新生儿黄疸的诊治及其相关问题

大多数健康足月儿和几乎所有的早产儿出生后都有可能发生黄疸。新生儿黄疸发生率呈逐年升高趋势。出现黄疸的新生儿大多数预后良好，重度黄疸患儿有可能发生胆红素脑病(临床上分为急性和慢性胆红素脑病)。胆红素脑病不是常见病，但它是引起脑性瘫痪(脑瘫)的重要原因之一。与其他原因引起的脑瘫不同，胆红素脑病引起的脑瘫是可以而且最容易预防的新生儿脑损。所以，要降低重型(或极重型)高胆红素血症和胆红素脑病的发生率，家庭和医护人员都应当重视新生儿黄疸。

关键词：新生儿黄疸；症状分析；治疗对策

新生儿黄疸是由于血清胆红素浓度增高所致，表现为皮肤黏膜及巩膜黄染，发病率高达34.94%，是新生儿期最常见的症状之一，它多见于50%以上足月儿和80%以上早产儿，占住院新生儿的20%~40%。由于新生儿早期胆红素的代谢特点，新生儿黄疸包括生理性与病理性两种。新生儿生理性黄疸是由于特殊的生理特点引起的，多不用治疗。而病理性黄疸则是由于血清游离胆红素浓度增高，而导致神经细胞中毒性病变。病理性黄疸易引发严重的胆红素脑病而致残，甚至危及生命。据统计50%~70%死于急性期。幸存者70%~90%有神经系统后遗症。近年来随着新生儿医学的发展，越来越多的医学工作者专注于新生儿黄疸病的病因研究及症状分析，针对发病的原因和症状采取恰当的治疗手段，给患儿及家属带来了福音。本文通过回顾性研究，探讨新生儿黄疸病的症状及其相应地治疗对策，以期为该病的治疗提供理论指导依据。

一、　新生儿胆红素脑病再度出现的原因

近年来,在美国和其他医疗保健体系健全的国家,新生儿胆红素脑病再度出现。即使在21世纪的美国,急性胆红素脑病仍然是急需处理的临床紧急情况。为什么新生儿胆红素脑病会再度发生?临床医师的某些医疗活动可能与此有关:(1)可能已经忘记,足月儿的胆红素水平必须以时龄(h)而不是日龄(d)为单位来解释;(2)当前新生儿在出生36h内就离开了医院;(3)没有认识到,肉眼判断黄疸不准确;(4)没有正确分析和评估黄疸患儿存在的高危因素,对家庭所关注的新生儿黄疸、喂养困难和行为变化没有作出恰当的反应。

二、新生儿黄疸的原因

要准确判断新生儿黄疸的原因，应当依据胆红素的代谢途径进行分析。

2．1胆红素生成增加

2．1．1同族免疫性溶血ABO或Rh血型不合等。

2．1．2红细胞膜异常G－6－PD、丙酮酸激酶、己糖激酶缺陷和红细胞形态异常(遗传性球形红细胞增多症、椭圆形红细胞增多症、口形红细胞增多症、婴儿固缩红细胞增多症等)。

2．1．3红细胞增多症胎母间或胎胎间输血、脐带结扎延迟、宫内慢性缺氧等。

2．1．4血管外溶血颅内、头皮、皮下血肿等。

2．1．5感染各类重症感染可引起溶血。

2．2胆红素的有效连接和转运不足

2．2．1白蛋白含量不足胎龄越小的早产儿血中白蛋白水平越低，连接胆红素的量就越少;尤其在有酸中毒存在时，白蛋白与胆红素的连接将减少，均可使血中胆红素水平升高。

2．2．2药物影响磺胺、水杨酸盐、维生素K3、消炎痛、西地兰等，可与胆红素竞争Y、Z蛋白的结合位点，从而使血中未结合胆红素增加。

2．3胆红素在肝脏的结合和分泌不足

2．3．1新生儿肝炎各型病毒性肝炎。

2．3．2严重缺氧窒息、心力衰竭等。

2．3．3先天性内分泌、代谢缺陷病甲状腺功能减低症、α1－抗胰蛋白酶缺乏症、半乳糖血症、果糖不耐受症、酪氨酸血症、糖原累积症、脂质累积症等。

2．3．4胆管阻塞先天性胆管闭锁、胆总管囊肿;胆汁黏稠综合征常见于重型的新生儿溶血病;肝和胆管肿瘤压迫胆管。

2．3．5Crigler－Najjar综合征即先天性尿苷二磷酸葡萄糖醛酸基转移酶(UDPGT)缺乏，Ⅰ型属常隐遗传，酶完全缺乏，酶诱导剂治疗无效;Ⅱ型属常显遗传，酶活性低下，酶诱导剂治疗有效。

2．3．6Gilber综合征即先天性非溶血性未结合胆红素增高症，属常显遗传，肝细胞摄取胆红素功能障碍，预后好。

2．3．7Lucey－Driscoll综合征即家族性暂时性新生儿黄疸，由于孕激素抑制UDPGT活性所致，有家族史，早期黄疸重，2～3周自然消退。

2．3．8Dubin－Johson综合征即先天性非溶血性结合胆红素增高症，肝细胞分泌和排泄胆红素障碍所致。

2．4肠肝循环使胆红素的重吸收增加

2．4．1母乳性黄疸确切机理尚不清楚，可能与母乳中β－葡萄糖醛酸苷酶(β－GD)有关。

2．4．2胎粪排除延迟先天性肠道闭锁、巨结肠、饥饿或喂养延迟等，可使胎粪排除延迟，增加胆红素的吸收。

三、新生儿黄疸的治疗对策

3.1采用中药疗法。常用茵陈三黄汤浓煎口服，或用茵栀黄注射液静滴。舒信显、郜丽笑等用茵陈三黄汤灌肠治疗新生儿高胆红素血症取得良好效果，方药：茵陈9g、黄芩4.5g、黄连1.5g、制大黄3g、山栀3g，浓煎过滤后留30ml，保留灌肠，每日一次，共3~5天，结果证明可明显降低血清胆红素水平，且可避免口服药伤脾胃的缺点。

3.2采用中西医结合疗法。郑海等[7]在西医治疗的基础上配合中药茵陈退黄汤(茵陈、山栀、大黄、茯苓、白花蛇舌草)治疗60例，结果显效40例，有效18例，无效2例，总有效率96.7%。毕秀英等[8]对治疗组84例采用西医常规治疗的同时，加用消毒利黄汤口服，对照组单纯用西医常规治疗并观察两组日平均胆红素下降值和血胆红素降至正常所需天数，治疗组分别为(50.15±25.24)μmol/L和(4.8±2.5)d，对照组分别为(37.94±21.56)μmol/L和(6.1±4.6)d，两组比较差异均有统计学意义(P<0.05)。提示消毒利黄汤佐治新生儿高胆红素血症，可迅速降低血胆红素水平，明显缩短疗程。

3.3采用酶诱导法。常用苯巴比妥诱导肝细胞的微粒体提高活力，转化未结合胆红素为结合胆红素。

3.4采用换血疗法。当新生儿出生时脐血血红蛋白低于120g/L，伴水肿、肝脾肿大、充血性心力衰竭，血清胆红素＞342umol/L（巨大儿可达427.5umol/L以上）或伴发胆红素脑病症状者或考虑血浆置换。

3.5阻止肠内胆红素的再吸收。提前喂奶，及时建立肠道菌群，尽快排出胎粪，可以减少肠内胆红素，防止其再吸收，从而减轻黄疸的程度。

国内外大量研究表明，对新生儿黄疸的危害认识不足，重视不够，缺乏有效的随访措施，是造成重型高胆红素血症和胆红素脑病的重要原因。因而应当重视新生儿出院前危险因素的评估和出院后的随访。

参考文献:

［1］沈晓明，王卫平．儿科学［M］．7版．北京:人民卫生出版社，2008:114－117．

［2］陈昌辉，吴青，李茂军．新生儿黄疸诊治及其相关问题［J］．实用儿科临床杂志，2011，26(14):1132－1136．

［3］查锡良．生物化学［M］．7版．北京:人民卫生出版社，2008:423－431．

[4］梁小明，邵天伟，陈昌辉．胆红素对机体的病理损伤和生理保护作用［J］．实用医院临床杂志，2012，9(3):172－175．