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胸部手术后疼痛护理的研究进展

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第一章疼痛的概述

1.1疼痛的定义

国际疼痛学会对疼痛的定义：疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴随有现存的和潜在的组织损害^[1]。也有人将疼痛定义为：影响人的各个层次的高度个体化的经历，可导致整体生活质量下降。目前疼痛已成为继体温、脉膊、呼吸、血压四大生命体征之后的第五生命体征。

1.2疼痛的产生机制

疼痛是感觉神经系统的功能，是机体自我保护的一种反射机制。它影响着机体局部和整体的功能，给患者带来痛苦．甚至危及生命。感觉神经系统内部存在着疼痛感受器、痛信号传导神经及疼痛中枢整合释译信号的组织结构^[2]。疼痛感受器即神经末梢，遍布全身。这种感受器能感受机械及某些化学物质(缓激肽、五羟色胺、蛋白水解酶等)刺激。这些刺激措神经纤维传至感觉神经元，然后沿脊髓丘脑束上传至大瞄感觉中枢，经分辨及处理整合后形成痛觉。

1.3疼痛的评估

每个患者疼痛程度并不一样。疼痛的评估对了解患者疼痛程度及是否达到止痛目的有重要意义。目前常用的疼痛评估方法有以下3种：

（1）主诉疼痛程度分级法(VRs)

将疼痛分为4级：0级无痛；I级(轻度)，有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干扰；II级(中度)，疼痛明显，不能忍受，要求用止痛剂，睡眠受干扰；Ⅲ级(重度)，疼痛剧烈，不能忍受，睡眠受严重干扰,可伴有自主神经紊乱或被动体位。

（2）数字分级法(NRs)

用0～10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为最剧烈疼痛，让患者自己网出一个最能代表其疼痛程度的数字。VRs与NRs两种方法的相互关系为：0～4为轻度；5～6为中度；7～10为重度。

（3）目测模拟法(VAS-划线法)

划一横线(一般为10 cm)，一端代表无痛，另一端代表最剧烈疼痛，让患者在线段上自我感觉最能代表其疼痛程度之处划一交叉线。目前国际上多推行数字分级法。

第二章胸部手术后疼痛护理存在的不足

2.1护理人员疼痛相关知识不足

胸部手术后急性疼痛是由于手术伤口长，创面大，常伴有肋骨、肋间神经损伤以及术后各种管道的刺激等所致,特别是留置胸腔导管对胸膜的刺激^[3-4]。而胸部手术后慢性疼痛是指切口周围触痛，感觉迟钝或感觉异常至少2个月以上。术后1年的发生率为21％～61％。研究显示，护理人员对术后疼痛的解剖、生理、发生机制。以及疼痛评估、药物和非药物治疗方法、急性与慢性疼痛的区别等相关知识有所欠缺，疼痛相关知识的培训不足。护士自身对胸部手术后疼痛知识的缺乏将影响到患者获得足够的信息及有效的镇痛，从而影响到胸部手术后疼痛的管理实践及效果^[5-6]。

2.2护理人员疼痛评估欠准确

尽管患者的疼痛主诉是评估疼痛最可靠的指标，但临床实践中护士较少使用疼痛评估工具。而依赖于自身主观判断，并受护士自身经历、过去接受的教育及对患者行为的观察、疾病诊断、患者性格特征等早期判断的影响。这会导致护理人员在疼痛评估和判断上出现偏差，认为患者过高评估自身的疼痛，从而低估患者的疼痛程度。此外，护士主要关注手术切口的疼痛。缺乏全面的疼痛评估及镇痛后的再评估，往往忽略了其他非切口部位的疼痛，如胸部手术后同侧肩关节的疼痛发生率就高达75％以上。陈琴、王文菲等强调，未进行系统的收集病史和连续的评估疼痛是阻碍有效疼痛管理的重要因素^[7]。

2.3医护人员疼痛管理存在认识误区

医护人员常常过高估计患者对麻醉药成瘾的可能性。并过度担心阿片类药物导致呼吸抑制的副作用。从而出现阿片类药物低剂量、长时间间隔的管理。另外。医护人员多强调患者对疼痛的忍受能力。重视患者自身缓解疼痛。倾向于鼓励患者尽量忍受疼痛，而往往忽略了考虑如何采取措施减轻患者的疼痛感受，未常规、规律地给予镇痛治疗，导致急性疼痛的管理效果不佳^[8]。

2.4患者缺乏疼痛控制的知识和技能

张婷等调查发现。83％～99％的开胸患者对术后疼痛知识不了解。不知如何减轻深呼吸、咳嗽、活动时产生的伤口疼痛及采取何种体位缓解疼痛。另外，患者还担心药物的成瘾性及副作用。甚至有些患者认为术后疼痛是恢复的必须过程^[9]。想做一名“好患者”。自己忍受疼痛，不愿使用药物缓解疼痛。同时，患者观察到护士工作繁忙。更不愿主动提出请求护士采取措施缓解手术后疼痛。患者缺乏缓解疼痛的相关知识。以及他们对镇痛观念的错误认识，导致患者疼痛治疗的依从性较差^[10]。

2.5其他影响因素

患者的年龄、性别、种族：文化背景、疾病诊断、认知能力、心理状况、对术后疼痛的期望等因素都会影响疼痛。此外，由于临床护理人员短缺，工作量大。限制了护患之间的有效交流时间。且术后护士评估患者疼痛时，患者往往体力虚弱、懒言，有时出现不配合或对不断发生的医护干扰行为感到厌烦^[7,11]。更进一步减少了护士投入管理疼痛工作的时间及精力，从而影响护理人员的临床决策和判断，阻碍患者及时获得有效的镇痛。

第三章胸部手术后疼痛的护理策略

3.1加强学习，提高认识

护理人员应加强有关胸部手术后疼痛评估、药物及非药物镇痛方法的学习。提高主动管理疼痛的意识。将疼痛评估纳入术后护理常规工作中。在处理疼痛上采取积极态度。同时，应了解和识别胸部手术后慢性疼痛的症状与体征，为患者提供合适的镇痛方法^[12]。对疼痛评估及镇痛认识程度越高。护理人员学习的积极性就越高。进而加强学习疼痛知识，更新疼痛护理观念。可开展多种学习方式，如正式的讲座和讨论会、与模拟患者进行宣教、基于案例的讨论、最新的研究报道、电子邮件群发、网页资源、电话援助等。对医护人员进行持续的胸部手术后疼痛知识培训，不断提高疼痛护理质量^[13]。

3.2建立多学科合作的管理团队

建立以护士为基础、麻醉医师为督导的疼痛管理模式，对疼痛的护理质量进行持续监管。促进并提高疼痛评估和管理的水平。Gordon等研究发现，由麻醉师、外科医生、护士和物理治疗师组成的多学科管理团队，联合使用多种镇痛方法。进行个性化镇痛，可促使团队成员更好地理解术后疼痛的发生机制、病因及治疗。对患者进行教育干预，可明显减少患者的痛苦和术后并发症的发生。有研究报道，由于有更多的疼痛培训机会，且与镇痛专家、麻醉师团队工作，复苏室护士的疼痛治疗态度和能力都优于其他科室的护士^[14]。

3.3加强术前教育

加强术前健康教育，教会患者正确表达疼痛患者是否愿意向医护人员报告疼痛及是否配合用药是疼痛能否得到有效缓解的关键。因此，应将术后镇痛知识列为术前教育的内容，使患者理解术后疼痛是可以控制的，但使用过多的止痛药有害处。关键是能正确表达疼痛^[15-16]。在疼痛变为严重之前，报告护士，这样使用小剂量的止痛药即可产生较好的止痛效果。同时，教会患者如何使用疼痛评估量表。如胸外科常用Prince—Henry评分法、视觉模拟评分法(VAS)、麦吉尔疼痛问卷法(MeGill)、长海痛尺标准评分法等。鼓励患者表达术后疼痛的感受，及治疗后仍未缓解的疼痛。而不是尽力忍受疼痛。主动参与疼痛的管理工作。

3.4正确客观地观察和评估疼痛

护理人员应以患者自我疼痛报告作为疼痛评估的主要依据，改变自我主观判断的观念。采用适当的疼痛评估方法，准确、全面地评估术后疼痛的部位、性质、类型、持续时间，不同活动状态时的疼痛程度。特别注意胸腔闭式引流管处疼痛、内脏疼痛等非切口性疼痛。同时观察患者生理行为的变化。在使用镇痛药后，应再次评估镇痛效果，并做好护理记录。如果疼痛继续加重，必须考虑体内缝合不全、出血、感染等情况^[17-18]。另外，应注意观察影响术后疼痛的相关因素。胸部手术后疼痛比腹部、整形外科手术持续时间更长。应建立术后疼痛评估、治疗、再评估的长期反馈系统，不断提高疼痛护理质量。

3.5及时给予镇痛综合性治疗

（1）心理护理

术前了解患者既往疼痛的经历、疼痛适应能力、心理状况、期望和需求等情况；向患者介绍一些镇痛知识、可能出现的疼痛部位及类型，术后管道的种类、放置部位、作用，使患者有一定心理认知。提高患者及家属对疼痛的认知水平。如果提前把操作过程和将要经历的感受告知患者。会减少患者预料的烦恼。此外，应加强护患沟通，纠正患者对镇痛药易产生耐药性的错误观念，减轻焦虑和抑郁水平，焦虑越重疼痛反应越明显。

（2）非药物替代镇痛疗法

非药物替代镇痛疗法主要是指用非药物的方法减轻术后疼痛。对药物镇痛是有益的补充。即药物——心理综合镇痛法，目前已成为术后镇痛的发展趋势。同时，教会患者一些缓解疼痛的方法。如转移注意力，想象疗法、放松疗法，音乐疗法、缓慢呼吸节律法、冷止痛法、按摩疗法、腹式呼吸训练，肩关节锻炼等。胸部手术后持续的肩关节锻炼可减少术后同侧肩关节疼痛，并可改善肩关节功能口^[19-20]。但有报道，对拔除胸腔闭式引流管时剧烈疼痛采用冷疗、音乐及放松疗法无明显缓解效果。

（3）管道护理

胸部手术后应妥善固定各引流管道。保持引流通畅，操作时动作轻柔。减少因外力刺激而造成的疼痛，对痛阈低的患者予以镇痛泵止痛。鼓励患者变换体位，有效咳嗽，进行缩唇呼吸、吹气球锻炼等。在术后前3天，患者咳嗽和活动时疼痛最为剧烈。主要与咳嗽或活动时胸廓扩张牵拉伤。胸腔引流管摩擦胸膜及胸壁有关。因此，护士应指导患者及家属用手或抱枕用力按压、触摸切口或疼痛周围，以减轻疼痛感。帮助患者尽早安全拔除胸腔引流管，减轻患者疼痛。

（4）预防感染

临床发现，术后伤口出现红肿、化脓等炎症变化时。患者伤口就会延迟愈合，疼痛也延迟消失，甚至加重。为此，应防止胸部手术后伤口感染，应定期换药，并注意无菌操作。术后遵医嘱给予抗生素。并指导患者有效的咳嗽、排痰，适当下床活动等，以加快胸腔积气积液的引流。

（5）应用镇痛药的护理

胸部手术后最好的镇痛方法是通过多途径联合应用多种镇痛方法，采取“平衡镇痛”和超前镇痛。护士应了解各种镇痛方法、镇痛药物的不良反应，及时观察用药后药效、患者的疼痛情况及药物的不良反应。如非甾体类抗炎药在消炎、镇痛的同时，也有致胃溃疡和穿孑、诱发哮喘等副作用。识别患者自控镇痛(PatientControlledAnalgesia，PCA)不适合的人群，如婴幼儿、认知能力混乱的老年人、服用其他增强阿片类药效药物的患者等^[8]。告知患者及家属使用PCA的目的和方法，强调只有患者本人才可以去按压镇痛泵按钮，并加强巡视，保持给药途径通畅，定期评价镇痛效果，观察呼吸抑制、恶心、呕吐等潜在并发症的发生情况，并及时报告医生。

第四章小结

综上所述，现代医学新观念认为，疼痛是第五生命体征。慢性疼痛是一种疾病，缓解疼痛是患者的基本权利，也是医务工作者的神圣职责。如何减轻胸部手术后疼痛，进行有效的镇痛，而又不因镇痛过度抑制患者咳嗽和呼吸功能，是当前医疗护理工作的重点。但是，目前许多护理措施或决策都来源于个人的经验和主观看法。以后应更多地采纳循证医学的结果。不断开展循证护理研究。此外，护理研究者应积极探索疼痛自护模式，使患者及其家属更好地参与到胸部手术后疼痛的管理中来，实现最佳的镇痛状态。