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毕业论文代写:糖尿病足患者的病因与护理现状

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毕业论文代写



  根据世界卫生组织(WHO)的统计,2011 年全球糖尿病患者人数已达 3.7 亿,其中 80%的在发展中国家,且逐年持续呈现增长趋势。我国糖尿病的患病率也不例外,随糖尿病患者的增加,糖尿病足的发病率也在逐年增多。糖尿病足是指与下肢远端神经病变和血管病变相关的足部感染、溃疡或深层组织破坏,包括神经营养不良和外伤共同作用引起的神经性骨关节病(Charcot氏关节),是糖尿病患者致残、致死的主要原因。据报道,全世界每年估计有超过100万的糖尿病患者需要截肢,大约每30s就有一个大的截肢事件,因此早期诊断、早期干预是降低截肢事件的关键。有效治疗从很大程度上又依赖于科学的临床护理,本文将以糖尿病足的临床护理和早期干预为切入点,对目前现有的糖尿病足护理的研究进行综述。

关键词:糖尿病足;护理;防治;干预

根据世界卫生组织(WHO)的统计,目前全球患糖尿病的人数占全球人数的比重逐年增加,并持续呈现增长趋势。随糖尿病患者的增加,糖尿病足的发病率也在逐年增多[1]。糖尿病足是一种较为严重的糖尿病慢性并发症。引起糖尿病足的原因有多种,主要包括足部细菌感染、下肢动脉供血不足与末梢神经病变等。糖尿病足的临床表现主要有足部皮肤溃疡、坏疽、疼痛等,这些表现不仅直接影响了患者的生活质量和身心健康,甚至可能危及生命[2]。有效治疗从很大程度上依赖于科学的临床护理,采用多样的治疗方式,辅以全面、合理、有效的护理方法来控制糖尿病足的病变发展速度,使患者得到较为系统化的治疗与护理,积极接受糖尿病教育,掌握糖尿病的有关知识,有效控制血糖,减少并发症的发生,从而做好防治[3]

1糖尿病足的病因

1.1糖尿病神经病变

糖尿病感觉神经病变、运动神经病变及自主神经病变均可以导致糖尿病足部溃疡的发生。感觉神经病变可以引起患者足部对疼痛、冷热及振动的感觉下降,而对疼痛感觉的缺失,可以直接导致足部损伤。而运动神经病变可以引起足部小肌肉(足内肌)的无力及萎缩,使得足部屈肌及伸肌的失平衡,使脚趾呈爪形屈曲状,跖骨头凸起,脚弓变平[4]。这种改变使得全身重量集中在跖骨头及足根部,过度的压力负荷将导致足部受压点胼胝的形成,这是引起足部溃疡的前奏。自主神经病变可以损伤下肢交感神经纤维,导致下肢皮肤汗腺分泌汗液减少,使皮肤变得干燥,容易发生干裂,这为细菌感染提供了可乘之机[5]。此外,交感神经病变还会导致下肢皮肤动静脉吻合支的开放,这将降低组织氧及营养物质的供应。

1.2足部压力的异常及胼胝的形成

底所受压力的异常以及胼胝的形成是导致糖尿病足部病变的最主要因素。此外,足部微循环的异常使得组织氧及营养物质供应障碍,这也是造成糖尿病足部疾病的因素。

1.3感染

足部感染的形成大多是由于先出现的溃疡所导致的,而不是足部感染导致了溃疡的出现,并且感染可以从组织浅层向深层发展。多种细菌可以引起糖尿病患者发生足部溃疡感染。浅表的感染多由金黄色葡萄球菌或者链球菌所造成的,而骨髓炎以及深部的脓肿则有可能是由需氧菌(Gram阳性球菌)、Gram阴性杆菌如大肠杆菌、克雷白杆菌属以及厌氧菌属如类杆菌、链球菌联合感染所造成的[6]。需氧菌及厌氧菌发挥协同作用,消耗了大量的氧,导致严重的坏疽性感染,有时可以产生气体,形成气疽。有时很难判定从足部病变分离出来的细菌是致病菌还是一些共生菌,后者包括有白色葡萄球菌及棒状杆菌,但是,不管怎样,这些细菌均可以导致感染的发生。

1.4其它危险因素

在存在有糖尿病视网膜病变或者神经病变的糖尿病患者中,发生下肢溃疡的危险性显着升高,这表明这些患者存在有广泛的微循环障碍。另外一些研究还显示,对糖尿病及其管理了解较差的患者发生足部溃疡的危险性也较高。

2糖尿病足预防护理措施

国际上公认的临床共识强调:糖尿病足(DF)的临床护理重在预防。尽管DF治疗困难,但对其危险因素的早期识别和及时处理能阻止或减缓 DF 的发生。国内有研究表明,有效的预防措施可使一半的病人不发生足溃烂和截肢[7]

2.1代谢控制

预防糖尿病足的发生,积极控制血糖是关键。临床资料报道:要预防糖尿病足,应尽可能使空腹血糖接近 4.4-7.2mmol/L,餐后 2 h 血糖接近 8.0-10.0mmol/L, 糖化血红蛋白<7%。饮食疗法是血糖控制的基础,应根据患者的体重、年龄及活动量,来计算每日饮食量,进餐要定时、定量,1 日 3 餐食量分配各为 1/3,每餐避免过饱。通过制定合理有效的饮食计划,来保证患者循序渐进地控制饮食,保持标准体重[8]。在此基础上严格遵照医嘱,进行降血压、降血糖、降血脂治疗。每日监测血糖,根据血糖的变化调整治疗方案,将血糖、血压及血脂控制在达标范围内,避免或延缓并发症的发生与发展,从根本上预防 DF 的发生。

2.2足部护理

糖尿病患者所有足部损伤均有发生糖尿病足的潜在危险,因而出现足部损伤应及时正确护理。国内外研究发现坚持足部护理,尤其是足部自我护理“五步曲”:温水洗足—全面检查—涂搽润肤霜—足部按摩—下肢运动。可使糖尿病患者保持双足皮肤清洁、柔润,促进双足血供,及早发现足部问题、及时处理[9]。特别是坚持每日进行足部检查对预防 DF 的发生有重要意义。

欧秋燕等人通过实验对照的方法,运用足部护理“五部曲”的方式对患者进行健康教育并予以实施,实验结果显示:足部护理“五部曲”在预防糖尿病足的发生方面具有良好的效果。当脚部皮肤出现鸡眼、趾甲、胼胝时,应先泡脚,待其变软时再修剪指甲,注意剪得不能过深,以平弧形为最佳。鸡眼及胼胝的处理需采用刀片逐次修除,并在创面上涂于润滑剂[10]

对有脚气的糖尿病患者加强皮肤护理,预防感染,应每晚用3%醋酸溶液浸泡脚,擦干后涂抗真菌软膏于患处。如局部皮肤出现水泡,遵照无菌操作的原则,抽吸脚部水泡内渗液,保留真皮,覆盖干纱布。对于足部有轻微脚外伤的患者,可给予 0.5%碘伏进行局部消毒,用无菌纱布覆盖[11]。对有感染创面的伤口应每天换药,彻底清创、充分引流。

目前国内学者对足部破溃的伤口有了进一步的研究,主要包含以下几种方法:杨淑盈等人依据创面基底颜色特征(按照“创面床准备”的方案)对 30 例糖尿病足的患者进行相对分期及相应的处理[12]。提出“创面床准备方案”是一个全面的创面评估与系统的处理措施相结合的过程。在动态评估的过程中选择适宜的护理,取得了一定的成效。梅会静提出:糖尿病足的伤口护理可采用持续负压封闭引流治疗护理的方法,此方法能彻底清除创面及腔隙内的渗液、坏死组织及炎性渗出物,避免局部渗液积聚,减轻组织水肿,改善下肢微循环,从而间接营养神经。李少华等对 17 例糖尿病足溃疡患者应用负压封闭引流治疗,取得了一定效果。在日常生活中嘱咐病人注意足部保暖,禁用热水袋,以防烫伤[13]。坚持每天洗脚 20min,水温以 39-40为宜。学者贾乐通过使用 VSD 封闭式负压吸引技术,能使糖尿病足患者减少换药次数,有效避免交叉感染,使住院时间缩短。简巨英通过研究得出:对足部进行按摩有利于微循环状况的改善,同时可以明确足背动脉的搏动、温度以及弹性。按摩方法为 3次/d,每次持续时间为 30 min,早中晚各 1 次。按摩时动作应轻柔缓慢由趾尖开始缓慢向上,以改善血液循环状况,帮助患者恢复。另外,采取“毕格尔运动”的方式有利于因血管因素造成的糖尿病足患者下肢血液循环的改善。主要方式有:(1)躺在床上,两腿上举,使两腿与床面呈 60-90°角,直到脚尖发白或者是局部缺血,保持 0.5-2 min 然后收回双腿;(2) 将脚下垂放置于床沿下,达到脚底发热或者是充血,持续 2-5 min 时,再将脚踝部分向四个方向上活动,时间要求为 3 min,当脚部皮肤呈现红润时方可停止;(3)患者平躺,将温度不高的热水袋外裹毛巾放置病人脚部5min。

2.3鞋袜选择

糖尿病(DM) 患者穿鞋不当会导致足溃疡的发生,为预防糖尿病足的发生,应选择柔软、舒适、通气性好、鞋头宽大的平跟厚底鞋(如布底或橡胶底的鞋),有神经病变或缺血病变的患者,更应给予特别关注。另外,鞋的松紧度要适宜,鞋的内部应比足大 l-50px,内部的宽度与趾关节处的足的宽度一致,高度应使足趾有一定空间。穿鞋时应避免局部红肿或水泡,防止足部磨破,引起足部感染。为避免脚部同一位置长期受压,应尽量隔天更换鞋款,也可通过足部压力计了解压力分布,利用特殊矫形鞋子或矫形器来改变患者足部压力。合适的鞋子可减少异常足压、减少胼胝、溃疡的发生,防止足部外伤,能有效预防高危人群足部溃疡的发生。在袜子的选择上应选宽松的棉质袜,以质地柔软,浅色为宜,建议每天更换,不能赤脚行走。另外,有研究证实穿运动鞋、网球鞋及带厚衬底的袜子能显着降低足底压力峰值,从而减少足底溃疡的发生[14]

2.4中医特色护理

祖国医学将糖尿病足归为脱疽范畴,运用中医理论,在整体观念和辨证论治的原则下,通过中药泡足、足底按摩及中药泡足联合足底按摩等方法,选用适当的药物达到抑菌抗炎、祛风散寒、活血通络等功效,同时利用液体的温度及微粒运动与机体的摩擦促使血管扩张,以改善患部的血液循环。

谈卫华通过实验研究结果显示,将足底穴位按摩联合常规糖尿病治疗和护理结合比常规糖尿病治疗和护理明显有效。据研究,对足底穴位按摩不但可以缓解足底血运,而且还能刺激脑干网状系统,调整代谢,快速有效地调节血糖。在中医理论中,足部在血液循环中的具备相当于第二心脏作用,能够刺激足部反射区和穴位,使血管扩张,增加全身血流量,加速血运,使血液点稠度降低,改善组织缺血缺氧,营养神经[15]。另外,还有不少研究者将中药浴足与穴位按摩相结合,结果显示中药浴足,结合穴位按摩改善糖尿病足部情况的效果明显优于单纯中药浴足,甚至可以明显提高糖尿病足患者自护积分及足部调理、饮食控制、高低血糖处理方面的能力。

目前,我国学者在运用中医治疗糖尿病足的过程中,也有采用口服与泡足并用的方式。例如左莹莹等运用“补阳还五汤”给病人口服并配合中药泡足以及使用空气压力治疗仪来治疗糖尿足,取得满意疗效。另外,在足部出现破溃面时,也有采用中药外敷创面的方法,并且取得了疗效。例如,中药膏、中药粉组方中的血竭具有活血化瘀,消肿止痛、生肌敛疮等功效。中药膏(中药粉)的主要成分有:红升丹、儿茶、麝香等[16]。红升丹有拔毒提脓,活血生肌的功效;儿茶具有收敛止血、养护正气、生肌润肤、长肉完皮的功效;麝香有一定的抗炎作用,在糖尿病足破溃伤口的愈合中有很好的疗效。目前,在伤口愈合期使用较为广泛的中药膏以生肌象皮膏为主,它主要具备湿性敷料的功能,能为创面创造适宜的湿度和环境,有效防止上皮细胞脱水和伤口结痂,加快各种伤口生长,缩短创面愈合时间。学者刘宾香在“中药粉、中药膏在糖尿病足护理中的应用及效果”的研究中,通过用中药粉、中药膏换药与碘伏纱布换药来做对照,得出结论:中药粉、中药膏为纯中药外用制剂,具有活血化淤、消肿抗炎、祛腐生肌的功能,对局部皮肤无毒、无刺激性、无过敏,能够加快伤口愈合的速度,疗效明显优于碘伏纱布[17]。换药给患者带来的疼痛小,无需严格无菌操作,操作简单易行,安全可靠,值得推广使用。

2.5心理护理

糖尿病足患者面对经济的压力以及截肢的危险容易产生焦虑、恐惧、悲观等不良心理,影响休息与睡眠,引起血糖波动。因此,护理人员与患者及家属应勤沟通,鼓励他们共同参与治疗,以增加患者治疗的依从性,多向患者讲解治疗成功的病例,以提高患者治疗的信心[18]

2.6健康教育

健康教育是预防糖尿病足的重要措施。我们医护人员应通过多样的形式,对患者进行健康宣教,多讲解糖尿病足的病因、治疗原则以及预防措施,从而提高患者对糖尿病足的认识程度,做好防治。学者杨玉乔通过研究表明,有99%的护理源于自我护理,50%的截肢是可以避免和预防的,增强患者的足部自我护理意识是足部的健康教育的主要目标[19]

因此,在对糖尿病足患者进行健康教育时,应着重强调:疾病的防治、知识的宣传、患者的自我效能及健康行为障碍的感知能力等,从而增强防治意识,培养积极健康的行为[20]

3总结

随着糖尿病足治疗方法的增加,相应的、具有针对性的护理随之出现,需要护理人员具备多学科的知识。例如:血管内介入治疗,持续全封闭变量负压疗法,高压氧治疗、干细胞移植、高压氧治疗过程中的护理以及中医药特色护理等,我们护理人员为了更好地服务于患者,要不断学习新知识,在掌握糖尿病常规护理的同时积极探索专项护理新技术,以便有效地控制糖尿病足的恶化,提升糖尿病患者的生存质量。

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